DRUKUJ
2019-05-23

Wniosek o dostęp do informacji publicznej


DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię: ......................... .............................

Adres: ......................................................................

Nr telefonu: ..............................................................

 

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

  kserokopia

 pliki komputerowe

PRZEKAZANIE INFORMACJI: *

  jako kserokopii

  w formie elektronicznej

UDOSTĘPNIENIE NA NOŚNIKU ELEKTROMAGNETYCZNYM: *

 dyskietka 3,5

 CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI: *

  Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..........................................................

  Przesłanie informacji pocztą pod adres**..............................................................................

...................................................................................................................................................

  Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

 

.....................................................                                         ..............................................

Miejscowość, data                                                                podpis wnioskodawcy

 

 

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej